Я, , г.р.

---

(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

В соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н,

Я, являясь авторизованным пользователем на Интернет-Портале «Портал пациента Мурманской области» (далее – Портал) посредством Единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА), настоящим даю информированное добровольное согласие на проведение врачебной консультации или консилиума врачей с применением телемедицинских технологий, в том числе опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза.

Подписав настоящий документ, я подтверждаю, что в доступной для меня форме предоставлена информация о целях консультации с применением телемедицинских технологий, о предполагаемых результатах консультации с применением телемедицинских технологий.

Я ознакомлен(а) с размещенной информацией и мне понятно, что:

- медицинское вмешательство в виде консультации может осуществляться с применением телемедицинских технологий в порядке, установленном действующим законодательством;

- консультирование с применением телемедицинских технологий не являются аналогом или заменой очной врачебной консультации;

- консультирование не предназначено для решения проблем при экстренных и неотложных состояниях. В случае возникновения жизнеугрожающих ситуаций мне следует немедленно в установленном порядке обратиться за скорой медицинской помощью;

- при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий могут быть даны рекомендации о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации);

- только по описанным мною симптомам или важным (на мой взгляд) проявлениям заболевания невозможно составить истинную картину;

- по результатам проведенной специалистом медицинской организации консультации, соответствующее заключение будет направлено мне в электронном виде, либо мне будет обеспечен дистанционный доступ к соответствующим результатам в сервисе Личный кабинет на сайте Портала в сети Интернет.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от консультации с применением телемедицинских технологий и (или) потребовать ее прекращения.

Я не возражаю против записи хода медицинского вмешательства на информационные носители и использования ее в исследовательских, научных, обучающих, статистических целях, а также с целью для контроля качества и безопасности медицинской деятельности при условии, что использование будет осуществлено с учетом сохранения врачебной тайны.

Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. Понял(а) метод и цель дистанционного консультирования и требования в связи с этим. Подписание настоящего информированного добровольного согласия осуществляется мной осознанно и добровольно.

Я ознакомлен(а) с особенностями дистанционного консультирования и возможными рисками, и последствиями.

Я согласен(на) с тем, что текст настоящего информированного добровольного согласия, хранится в электронном виде в базе данных или на бумажном носителе и подтверждает факт информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в соответствии с вышеизложенными положениями. Идентификация и аутентификация Пользователя осуществлена с использованием единой системы идентификации и аутентификации через сервис Личный кабинет и портал Госуслуги. Настоящее информированное добровольное согласие подписано простой электронной подписью Пользователя.

Защита персональных и медицинских данных пациента от неправомерного доступа, их изменения, раскрытия или уничтожения обеспечивается применением высокоэффективных стандартизованных средств защиты информации, а также посредством средств защиты информации, обеспечиваемых Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА). При обнаружении факта несанкционированного доступа к их информации пациенту или их законным представителям необходимо немедленно уведомить об этом медицинскую организацию, которая оказывает(ла) пациенту услуги дистанционного консультирования.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в целях оказания мне услуг дистанционного консультирования, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Я оповещен(а), что информация обо мне и моих медицинских данных будет конфиденциальной и может быть раскрыта только в ситуациях, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».