на проведение телемедицинской консультации (консилиума)
Я, , г.р.
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
В соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н,
Я, являясь авторизованным пользователем на Интернет-Портале «Портал пациента Мурманской области» (далее – Портал) посредством Единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА), настоящим даю информированное добровольное согласие на проведение врачебной консультации или консилиума врачей с применением телемедицинских технологий, в том числе опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза.
Подписав настоящий документ, я подтверждаю, что в доступной для меня форме предоставлена информация о целях консультации с применением телемедицинских технологий, о предполагаемых результатах консультации с применением телемедицинских технологий.
Я ознакомлен(а) с размещенной информацией и мне понятно, что:
- медицинское вмешательство в виде консультации может осуществляться с применением телемедицинских технологий в порядке, установленном действующим законодательством;
- консультирование с применением телемедицинских технологий не являются аналогом или заменой очной врачебной консультации;
- консультирование не предназначено для решения проблем при экстренных и неотложных состояниях. В случае возникновения жизнеугрожающих ситуаций мне следует немедленно в установленном порядке обратиться за скорой медицинской помощью;
- при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий могут быть даны рекомендации о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации);
- только по описанным мною симптомам или важным (на мой взгляд) проявлениям заболевания невозможно составить истинную картину;
- по результатам проведенной специалистом медицинской организации консультации, соответствующее заключение будет направлено мне в электронном виде, либо мне будет обеспечен дистанционный доступ к соответствующим результатам в сервисе Личный кабинет на сайте Портала в сети Интернет.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от консультации с применением телемедицинских технологий и (или) потребовать ее прекращения.
Я не возражаю против записи хода медицинского вмешательства на информационные носители и использования ее в исследовательских, научных, обучающих, статистических целях, а также с целью для контроля качества и безопасности медицинской деятельности при условии, что использование будет осуществлено с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. Понял(а) метод и цель дистанционного консультирования и требования в связи с этим. Подписание настоящего информированного добровольного согласия осуществляется мной осознанно и добровольно.
Я ознакомлен(а) с особенностями дистанционного консультирования и возможными рисками, и последствиями.
Я согласен(на) с тем, что текст настоящего информированного добровольного согласия, хранится в электронном виде в базе данных или на бумажном носителе и подтверждает факт информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в соответствии с вышеизложенными положениями. Идентификация и аутентификация Пользователя осуществлена с использованием единой системы идентификации и аутентификации через сервис Личный кабинет и портал Госуслуги. Настоящее информированное добровольное согласие подписано простой электронной подписью Пользователя.
Защита персональных и медицинских данных пациента от неправомерного доступа, их изменения, раскрытия или уничтожения обеспечивается применением высокоэффективных стандартизованных средств защиты информации, а также посредством средств защиты информации, обеспечиваемых Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА). При обнаружении факта несанкционированного доступа к их информации пациенту или их законным представителям необходимо немедленно уведомить об этом медицинскую организацию, которая оказывает(ла) пациенту услуги дистанционного консультирования.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в целях оказания мне услуг дистанционного консультирования, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я оповещен(а), что информация обо мне и моих медицинских данных будет конфиденциальной и может быть раскрыта только в ситуациях, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон о персональных данных), Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю свое согласие на обработку персональных данных, Министерству здравоохранения Мурманской области (далее – Оператор) включающих:
- фамилию, имя, отчество (при наличии);
- пол;
- дата и месяц рождения;
- возраст;
- адрес регистрации по месту жительства;
- фактический адрес проживания;
- место работы и занимаемая должность;
- контактные номера телефонов;
- адрес электронной почты;
- номер документа, удостоверяющего личность,
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- реквизиты полиса ОМС (ДМС);
- СНИЛС;
- сведения, о состоянии моего здоровья (в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи, сведения об инвалидности, биометрические персональные данные, сведения о льготах, иные сведения, прямо относящиеся к моей личности и (или) к личности, законным представителем, которого я являюсь).
Также даю согласие на получение информации посредством электронной почты с целью информирования меня о ранее оказанных и о планируемых медицинских услугах, в том числе для оценки мной качества оказания медицинских услуг.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, определенных соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях оказания медицинских услуг, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.
Я уведомлен(а), что срок хранения персональных данных, обрабатываемых Оператором при оказании медицинских услуг, соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 лет.
Я извещен о том, что согласно пункту 5 статьи 21 Закона о персональных данных, настоящее согласие может быть отозвано мной только посредством составления соответствующего письменного заявления, которое должно содержать: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе либо номер свидетельства о рождении несовершеннолетнего, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, и может быть направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.*
Соглашаюсь с тем, что регистрация на сайте Оператора (https://polarmed.zdrav51.ru) и (или) запрос на предоставление Сервиса на сайте Оператора с учетом предварительного ознакомления с настоящим текстом является в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Закона о персональных данных достаточной формой согласия на обработку моих персональных данных. Указанная форма согласия позволяет подтвердить факт получения моего согласия, при этом письменная форма или иные доказательства для дополнительного подтверждения моего свободного волеизъявления Оператору не требуются.
Настоящее согласие действует на весь срок хранения моих персональных данных.
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
Настоящее согласие дано мной
* Пользователь в Личном кабинете пациента в разделе «Управление доступом – мои согласия на доступ» вправе отозвать согласие на отображение в ЭМК сведений, содержащих медицинские данные Пользователя.
Запись на приём к врачу через Единый колл-центр Мурманской области: |
8 (8152) 56 81 80 |
ГОБУЗ
"Мурманская городская поликлиника № 1" |
|
Колл-центр: |
8 (8152) 47 15 15 |
ГОБУЗ
"Мурманская городская поликлиника № 2" |
|
Колл-центр: |
8 (8152) 47 49 90 |
ГОБУЗ "Мурманская городская детская поликлиника
№ 1" |
|
Колл-центр: |
8 (8152) 45
23 54 |
ГОБУЗ "Мурманская городская детская поликлиника
№ 4" |
|
Колл-центр: |
8 (8152) 52
00 87 |
ГОБУЗ "Мурманская городская детская поликлиника
№ 5" |
|
Колл-центр: |
8 (8152) 22 86 31 |
ГОАУЗ
"Мурманская областная стоматологическая поликлиника" |
|
Колл-центр: |
8 (8152) 41
15 72 |
Стоматологическое отделение по оказанию платных услуг (г. Мурманск, пр. Ленина, д. 78): |
8 (8152) 45 70 65 |
Стоматологическое отделение по оказанию платных услуг (г. Мурманск, ул. Буркова, д. 17): |
8 (8152) 60 02 37 |
Ортопедическое отделение № 2 (г. Мурманск пр. Героев-Североморцев, д.
56): |
8 (8152) 43 44 51 |
Ортопедическое отделение № 3 (г. Мурманск, ул. Буркова, д. 17): |
8 (8152) 60 05 41 |
ГОАУЗ "Апатитская стоматологическая
поликлиника" |
|
Лечебно-профилактическое отделение: |
8 (815 55)
6 14 58 |
Кабинет для оказания платных услуг |
8 (964) 680 15 62 |
Ортопедическое отделение: |
8 (815 55) 6 14 74 |
ГОАУЗ «Мурманская
областная межрайонная стоматологическая поликлиника» |
|
ГОАУЗ «МОМСП» |
8 (815 52)
5 72 14 |
филиал ГОАУЗ «МОМСП» - |
8 (815 36) 7 29 40 |
филиал ГОАУЗ «МОМСП» - |
8 (815 52) 7 21 37 |
ГОБУЗ
"Апатитско-Кировская центральная городская больница" |
|
Поликлиника г. Апатиты |
8 (815 55) 6 42 20 |
Поликлиника г. Кировск |
8 (815 31) 5 87 87 |
Детская поликлиника г. Апатиты |
8 (815 55) 6 24 24 |
Детская поликлиника г. Кировск |
8 (815 31) 5 90 87 |
ФАП н.п. Титан |
8 (815 31) 9 72 38 |
ФАП н.п. Коашва |
8 (815 31) 3 76 60 |
Стоматологическая поликлиника |
8 (815 31) 5 51 71 |
Женская консультация г. Апатиты |
8 (815 55) 6 24 59 |
Женская консультация г. Кировск |
8 (815 31) 5 96 19 |
ГОБУЗ "Кандалакшская
центральная районная больница" |
|
Колл-центр: |
8 (815 33) 9 31 52 |
ГОБУЗ "Кольская
центральная районная больница" |
|
Колл-центр: |
8 (815 53)
3 55 68 |
ГОБУЗ
"Ловозерская центральная районная больница" |
|
Поликлиника п.г.т. Ревда |
8 (815 38) 4 32 73 |
Поликлиника с. Ловозеро |
8 (815 38) 4 00 16 |
ГОАУЗ
"Мончегорская центральная районная больница" |
|
Взрослая поликлиника г. Мончегорск |
8 (815 36) 6 02 00 |
Детская поликлиника г. Мончегорск |
8 (815 36) 6 02 00 |
Женская консультация г. Мончегорск |
8 (815 36) 6 02 00 |
Взрослая поликлиника г. Ковдор |
8 (815 35) 7 13 01 |
Детская поликлиника г. Ковдор |
8 (815 35) 7 13 01 |
Женская косультация г. Ковдор |
8 (815 35) 7 13 01 |
Стоматологическая поликлиника г. Ковдор |
8 (815 35) 7 13 01 |
ГОБУЗ
"Оленегорская центральная городская больница" |
|
Колл-центр: |
8 (815 52)
5 75 14 |
Женская консультация: |
8 (958) 587 08 13 |
ГОБУЗ
"Печенгская центральная районная больница" |
|
Поликлиника г. Заполярный: |
8 (815 54)
6 00 01 |
Поликлиника п.г.т. Никель: |
8 (815 54) 5 05 09 |
Детская поликлиника г. Заполярный: |
8 (921) 032 48 84 |
Детская поликлиника п.г.т. Никель: |
8 (815 54) 5 14 11 |
Амбулатория п. Печенга: |
8 (815 54) 7 62 08 |
Медицинский кабинет п. Лиинахамари: |
8 (921) 036 11 25 |
Медицинский кабинет п. Спутник: |
8 (921) 036 11 10 |
ФАП п. Корзуново: |
8 (921) 032 47 74 |
Женская консультация г. Заполярный: |
8 (815 54) 6 28 64 |
Женская консультация п.г.т. Никель: |
8 (815 54) 5 04 57 |
Стоматология г. Заполярный: |
8 (815 54) 3 74 17 |
Стоматология п.г.т. Никель: |
8 (815 54) 5 12 63 |
ГОБУЗ
"Центральная районная больница ЗАТО г. Североморск" |
|
Колл-центр: |
8 (815 37)
4 20 80 (доб. 1) |
Женская консультация: |
8 (900) 940 29 17 |
Врачебная амбулатория п.г.т. Сафоново: |
8 (815 37) 3 77 77 |
КВОП пгт. Сафоново |
8 (900) 940 51 43 |
Врачебная амбулатория н.п. Североморск-3: |
8 (950) 896 74 77 |
ФАП н.п. Щукозеро: |
8 (952) 298 50 83 |
ГОБУЗ
"Мурманский областной наркологический диспансер" |
|
Диспансерное отделение: |
8 (8152) 26 11 37 |
ГОБУЗ
"Мурманский областной онкологический диспансер" |
|
Диспансерное отделение: |
8 (8152) 56 89 00 |
ГОБУЗ
"Мурманский областной противотуберкулезный диспансер |
|
Диспансерное отделение: |
8 (8152) 45 56 87 |
ГОБУЗ
"Мурманский областной психоневрологический диспансер" |
|
Диспансерное отделение для детско-подросткового населения |
8 (8152) 41 15 60 (2) |
Диспансерное отделение для взрослого населения |
8 (8152) 41 15 60 (1) |
Отдел по внебюджетной деятельности |
8 (8152) 41 15 60 (3) |
ГОАУЗ
"Мурманский областной центр специализированных видов медицинской
помощи" |
|
Поликлиническое отделение |
8 (8152) 22
50 08 |
Поликлиническое отделение |
8 (8152) 23 65 44 |
ГОАУЗ
"Мурманский областной лечебно-реабилитационный центр" |
|
Отделение медицинской реабилитации № 1 |
8 (8152) 45
42 70 |
Отделение медицинской реабилитации № 2 |
8 (8152) 57 57 93 |
Отделение спортивной медицины |
8 (8152) 42 12 29 |
ГОБУЗ
"Медицинский центр "Белая роза" |
|
Регистратура: |
8 (8152) 56 70 70 |
ГОБУЗ
"Мурманский областной клинический многопрофильный центр" |
|
Женская консультация № 2: |
8 (8152) 56 70 69 |
ГОБУЗ
"Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" |
|
Врачебный участок |
8 (8152) 28
51 11 |
ГОБУЗ
"Мурманская областная детская клиническая больница" |
|
Отдел госпитализации: |
8 (8152) 78 88 01 |